کلینیک جراحی های لاپاراسکوپی، اندوسکوپی و چاقی Laparoscopic, endoscopic & obesity clinic

درد حاد شكمی

امتیاز کاربران

ستاره فعالستاره فعالستاره فعالستاره فعالستاره فعال
 

"دكتر عليرضا بربند"

اهداف: در پايان اين مبحث به اهداف ذيل دست مي يابيد.

1.  درك مناسب ازاتيولوژي درد شكم
2. توانمندي در افتراق درد احشايي از سوماتيك
3. درك نكات مهم در گرفتن شرح حال و سابقه بيمار ، توانمندي در تشخيص تحريك پريتوان
4. طرح تشخيص هاي افتراقي متعدد و تفكيك موارد حادي كه نياز به جراحي دارند از موارد درمان طبي
5. اولويت بندي شدت وخامت درد حاد شكمي و تفكيك بيماران براي جراحي سريع از بيماراني كه تحت نظرقرار
مي گيرند.
6. توانايي براي درخواست آزمايشات و تصوير برداري مرتبط با علايم باليني

 تعريف درد حاد شكمي

اصطلاح درد حاد شكمي به حالتي اطلاق مي شود كه درد معمولا در كمتر از 48 ساعت ( حداكثر كمتر از ده روز ) بصورت ناگهاني در شكم شروع شده است و ممكن است ناشي از حوادث حاد داخل شكمي باشد كه نياز به دخالت سريع تيم جراحي دارد و يا ممكنست ناشي از مشكلات خارج از پريتوان باشد كه نياز به مداخله درماني خواهد داشت. در هر صورت تا رد بيماريهايي كه نياز به جراحي اورژانس دارند بايد بيمار مورد بررسي سريع قرار گيرد.

اهداف اوليه در برخورد با بيماران مراجعه كننده به علت شكم حاد عبارتست از:

1. معاينه دقيق و طرح تشخيص هاي افتراقي و رد تشخيص هاي غير مرتبط از طريق بررسي هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري
2. تعيين تكليف براي بيماراني كه نياز به اقدام جراحي سريع دارند
3. آماده سازي بيماران جهت عمل جراحي به گونه اي كه حداقل مرگ و مير را داشته باشند.

براي جداسازي بيماران از آن دسته اي كه نياز به جراحي سريع دارند و گروه تحت نظر را تشكيل مي دهند ، معاينه باليني دقيق كسب شرح حال ، گرفتن سابقه و معاينه فيزيكي بسيار تعيين كننده است. چه بسا بسياري از بيماراني كه با علائم شكم حاد مراجعه مي كنند فقط درد غير اختصاصي شكم دارند در مقابل معدود بيماراني قرار مي گيرند كه ممكنست  دچار پارگي قريب الوقوع آئورت شكمي يا سوراخ شدگي حاداحشاء باشند.
درد حاد شكمي كه به مدت 6 ساعت يا بيشتر طول كشيده است مي بايست سريعا تشخيص و درمان شود. درد حاد شكمي تشخيص هاي افتراقي متنوعي دارد كه برخي از آنها نياز به دخالت جراحي دارند كه به آن «شكم حاد جراحي » مي گويند. براي اين بيماران زمانبندي انجام عمل جراحي حائزاهميت است برخي مثلا ناشي از خونريزي داخلي نياز به دخالت سريع جراحي دارند و برخي مثل كوله سيستيت حاد نياز به مداخله درماني  و جراحي در زمان مناسب را دارند. شكم حاد جراحي در سه گروه تقسيم مي شود:
1. عواملي التهابي كه ممكنست با پارگي و سوراخ شدگي احشاء همراه شود مثل آپانديسيت حاد يا ديورتيكوليت حاد
2. اختلالاتي كه بدنبال كاهش خونرساني به احشا يا بدنبال خونريزي داخلي ايجاد مي شوند مثل ايسكمي حاد مزانتريك و حاملگي خارج رحمي پاره شده.
3. مواردي كه منجر به انسداد حاد دستگاه گوارش مي شوند در اين حالت ممكنست روده باريك يا كولون درگيرباشد.

جراحان عمومي تنها متخصصاني هستند كه مي توانند بيماران با شكم حاد را از نظر شدت عارضه مورد بررسي و ارزيابي قرار دهند. جراح با ارزيابي خطري كه متوجه بيمار است مي تواند شدت وخامت بيماري را بررسي كند و نياز به جراحي و زمان آن را تعيين كند.
در اين بين چند نكته ممكنست مطرح باشد:

 

فاجعه اي در شكم catastrophic abdoman

1. آيا وخامت عارضه در شكم بيمار به حدي شديد است كه پس از احياء سريع بدون درخواست آزمايشات اختصاصي و تصويربرداري نياز به جراحي فوري است. بيماري كه دچار پارگي احشا يا اختلال در خونرساني روده است و يا خونريزي حاد داخل شكمي دارد تشخيص سريع و بدون از دست دادن وقت و احيا داخل عروقي همزمان و ارزيابي بيماريهاي همراه و آماده سازي براي جراحي اورژانس نياز است.

عوارضي التهابي در شكم

مواردي كه شدت وخامت عارضه آنقدر نيست كه نياز به مداخله فوري جراحي باشد مثلا كليه موارد التهابي داخل شكم مثل آپانديست حاد غير عارضه دار  را مي توان تا اقدام به عمل جراحي صبر كرد و بررسي هاي تشخيصي را انجام داد
درد حاد شكمي با سابقه درد مزمن
مواردي از درد حاد شكمي كه چند بار تكرار شده است اكنون بيمار نياز به بستري دارد در اين حالت زمان لازم براي ارزيابي بيمار و علت يابي عارضه وجود دارد مي توان بيمار را در زمان لازم تحت عمل جراحي قرار داد مثل كوليك هاي صفراوي.

درد حاد شكمي غيرجراحي

مواردي از درد حاد شكمي كه از موارد شكم حاد جراحي نيستند ولي تظاهر آن به صورت حاد است مثل گاستر و آنتريت حاد ويروسي يا باكتريال. جدول (شماره 1 ) مثالهاي از بيماران با درد حاد شكمي را نشان مي دهد.
 
جدول شماره 1 بيماريهايي كه تظاهر درد حاد شكمي دارند.
موارد فاجعه بار
پارگي آنوريسم آئورت شكمي
انفاركتوس روده اي
سوراخ شدگي احشا
زخم هاي گاسترودئودنال
ديورتيكوليت ها يا كانسرها
كلانژيت حاد چركي
پانكراتيت نكروزه حاد
موارد فوري
آپانديسيت حاد
كوله سيستيت حاد
ديورتيكوليت حاد
انسداد روده
هرني اينكارسره
انسداد كامل روده باريك يا كولون
موارد الكتيو
كوليك صفراوي
انسداد نسبي در كانسر كولون
بيماريهاي كرون
موارد غير جراحي
سندرم روده تحريك پذير
گاستروآنتريت ها
پانكراتيت بدون عارضه
هپاتيت
بيمارهاي التهابي لگن
عفونت دستگاه ادراري و پيلونفريت
هرپس زوستر
كتو اسيدوز ديابتي
انفاركتوس ميوكارد

تقسيم بندي درد شكم

آيا درد حاد شكمي از نوع احشايي است يا از نوع سوماتيک:

بعد از اخذ اطلاعات از بيمار و معاينه فيزيكي ، لازم است كه نوع درد را كه آيا سوماتيك يا احشايي است مشخص كنيم
ايمپالس هاي درد شكمي توسط دو راه عصبي مجزا به سيستم اعصاب مركزي ارسال مي شوند. گيرنده هاي درد احشايي منحصر به ارگانهاي داخل شكمي و ساختمانهاي مزانتريك مي باشند. گيرنده ها با كشيده شدن يا تحت فشار قرار گرفتن يا بدنبال كاهش خونرساني عضو تحريك مي شوند و سيگنالهاي درد احشايي از طريق رشته هاي آوردن C  از مسير اعصاب اتونوميك منطقه اي شامل اعصاب پاراسمپاتيك لگني و اعصاب واگ و اعصاب سمپاتيك توراكولومبار به سيستم اعصاب مركزي منتقل مي شوند. اعصاب سمپاتيك احشا در امتداد شريانها وطبق تكامل جنيني قرار دارند. مثلا اعصاب سمپاتيك در مسير عروق سلياك براي روده پيشين و در مسير عروق مزانتريك فوقاني اعصاب دهي قسمت مياني روده و در مسير  عروق مزانتريك تحتاني براي عصب دهي قسمت انتهايي  روده قرار دارند. در  نتيجه محل درد ناشي از معده و دئودنوم و كبد و سيستم صفراوي  و پانكراس در ناحيه اپيگاستريك شكم و درد روده بعد از ليگمان ترايتز تا ديستال كولون ترانس ورس در اطراف ناف و درد كولون نزولي تا ركتوم در ناحيه بالاي پوبيس لكاليزه مي شود.  از مشخصات درد احشايي حالت كرامپي  با تشديد وتخفيف درد بصورت متناوب و مبهم است،درد در مراحل اوليه  آپانديسيت حاد و درد مداوم و فشارنده ناشي از  اتساع كيسه صفرا به علت گير كردن سنگ در مجاري سيستيك از جمله مثالهاي آنست . بيمار اغلب بدنبال تغيير وضعيت خود براي كاهش شدت درد است گاها بيمار اظهار مي كند حس خوبي در ناحيه معده ندارد، احساس پربودن معده تهوع و ضعف و بيحالي از تظاهرات اين نوع درد است براي كاهش درد برخي از بيماران با تحريك حلق استفراغ مي كنندتا از شدت آن كاسته شود.
ايمپالس هاي درد سوماتيك از طريق رشته هاي آوران با سرعت بالا و اعصاب حسي سوماتيك 7 T تا 2L  و 5L منتقل مي شوند رستپورهاي آن در پريتوان جداري قرار دارند. تحريك پريتوان در معاينه باليني ناشي از تحريك اعصاب سوماتيك است دردهاي سوماتيك سريعا احساس مي شوند و محل حس درد در شكم لكاليزه است. لمس و ايجاد فشار بر ديواره شكم و يا ايجاد حركت در ديواره شكم تحريك پريتوان را منجر مي شود در اين حالت  بصورت رفلكسي عضلات ديواره اي شكم دچار انقباض مي شوند كه تحت عنوان گاردينگ غير اختصاصي شناخته مي شود. گاها" احساس سوزش در پوست محل دردناك و حس درد شديد بعد از لمس فشاري در محل درد و جلوگيري بيمار از لمس مجدد ديواره شكم از ديگر تظاهرات آنست . معمولا درد سوماتيك متعاقب التهاب و آزاد شدن واسطه هاي التهابي يا آسيب فيزيكي مثل بريدن و سوختن ايجاد
مي گردد. نوع و كيفيت درد بصورت تيز و شديد و مداوم است كه با فشار و تغيير وضعيت و حركت كردن تشديد مي گردد به همين علت معمولا بيماراني كه درد سوماتيك دارند كاملا آرام و بي حركت در روي تخت مي خوابند وپاهاي خود را از زانو وران خم مي كنند ، در صورتيكه از بيمار خواسته شود تا سرفه كند درد در محل دردناك تشديد مي گردد. معمولا درد حاد شكمي ابتدا بصورت درد احشايي است سپس به صورت درد سوماتيك جلوه مي كند شكلي كاملا متداول در تظاهر آپانديسيت حاد. در اين حالت در شروع علائم محل لكاليزه اي براي درد وجود ندارد و بتدريج محل درد توسط بيمار و پزشك قابل نشانه گذاري است.

تشخيص درد حاد شكمي

علت درد حاد شكمي با جمع آوري اطلاعات باليني از طريق گرفتن شرح حال و سابقه و معاينه باليني و سپس انجام تست هاي مرتبط تشخيص داد مي شود. بررسي مشخصات درد از موارد مهم در گرفتن شرح حال بيمار است . از بيمار در مورد زمان شروع درد نحوه شروع آن ، شدت و كيفيت اوليه درد و انتشار آن ، عوامل كاهنده و تشديد كننده درد سوال مي شود. نحوه شروع درد شكم ميتواند نشانگر شدت وخامت بيماري باشد مثلا شروع ناگهاني و پر سروصدا درد دلالت بر پارگي احشا يا پارگي آنوريسم آئورت شكمي يا حاملگي خارج رحمي پاره شده دارد . شروع ناگهاني درد كه به سرعت در منطقه اي از شكم لكاليزه مي شود مي تواند دلالت بر پانكراتيت حاد ياكوله سيستيت حاد داشته باشد ، شروع آهسته و مبهم درد و تشديد آن در طول زمان ميتواند دلالت بر يك پروسه التهابي داخل شكم باشد كه مي توان از التهاب  ديورتيكولهاي كولون  يا حوادث التهابي لگن و انسداد روده نام برد.
كيفيت درد نيز بنوبه خود ازاهميت ويژه اي برخورد داراست. درد مي تواند بصورت مبهم، مداوم ،متناوب باشد در مواردي كه درد با حالت فشاري و كشنده باشد مي تواندعلت آن  انسداد روده باشد دردهاي كوليكي معمولا از احشا تو خالي منشا مي گيرندو درد در مدتي كوتاه به حداكثر شدت مي رسد و بدنبال آن چند دقيقه اي دوره استراحت دارد طي حمله درد  بيمار بي قرار است تعريق دارد به شكم خود فشار مي آورد تا از شدت درد بكاهد . اين حالت مي تواند از مشخصات درد در انسداد روده ياكوليك صفراوي باشد.
درد مي تواند مداوم و با شدت ثابت باشد كه چند ساعت حتي چند روز طول بكشد . اين درد را مي توان در حالتهاي التهابي و با تحريك مداوم پريتوان مشاهده كرد.نوعي از درد كه به آن درد سوزشي حاد مي گويند در سوراخ شدگي زخم معده يا اثني عشر ديده مي شود. دردهايي كه حالت پارگي در شكم را دارد ناشي از پارگي قريب الوقوع آنوريسم آئورت شكمي است.
محل درد حاد شكمي در واقع كليد تشخيص براي پي بردن به  علت زمينه اي آنست. براي دقت در نامگذاري محل درد، شكم به مناطق مختلف تقسيم بندي مي شود در اين حالت شكم به كوادرانهاي لاترال فوقاني راست – كوادران فوقاني چپ –كوادران تحتاني راست و كودران تحتاني چپ و منطقه وسط شكم به ناحيه اپيگاستر- پره آمبوليكال و هيپوگاستر تقسيم مي شوند. در ثبت معاينه باليني بيماران بايد محل شروع و تثبيت درد دقيقا ذكر شود. محل درد نشانگر پاتولوژي زمينه اي آنست اما بايد توجه داشت محل اوليه درد ممكنست با گذشت زمان به محل ديگري تغيير مكان دهد كه مي بايست در ضمن گرفتن شرح حال به آن توجه كرد مثلا در شكل تيپيك درد حاد شكمي در آپانديسيت حاد شروع درد از اطراف ناف و ناحيه اپيگاستر است كه بتدريج در ناحيه پايين راست شكم تثبيت مي شود. برخي از بيماريها مكان اوليه تشخيص دارند كه مي توان از كوله سيستيت حاد نام برد كه درد آن در منطقه بالا و راست شكم است. در زخم سوراخ شده معده ممكنست درد اوليه در ناحيه اپيگاستر باشد و در زمان معاينه به كوادران پايين و راست شكم تغيير مكان بدهد.
انتشار درد به مكاني ديگر نيز از مشخصات كليدي در تشخيص علت درد حاد شكم است . مثلا درد حاد شكمي كه در منطقه بالا و راست شكم متمركز است و انتشار درد آن به ناحيه زير كتف راست بيمار باشد مي تواند دلالت بر كوله سيستيت حاد باشد اسپاسم قسمت مياني و تحتاني حالب دردي ايجاد مي كند كه به ناحيه سوپراپوبيك و ناحيه كشاله ران يا بيضه همان طرف انتشار دارد.
شدت درد نشانگر شدت وخامت عامل زمينه اي است شدت درد را بر اساس  شدت احساس بيمار از 1 تا 10 نمره مي دهند. البته شدت درد با توجه به عكس العمل بيماران مي تواند متفاوت جلوه كند كه برقدرت تحمل فرد از شدت درد بستگي  دارد. دردي كه بتواند بيمار را از خواب بيدار كند به اندازه كافي شديد است و احتمال عارضه عضوي در شكم وجود دارد . تغيير وضعيت ياسرفه كردن ، تنفس عميق مي تواند شدت درد را در مواردي كه تحريك پريتوان وجود دارد تشديد كند. به همين علت اغلب بيماراني كه دچار پريتونيت هستند سعي دارند  به آرامي در بستر به پشت بخوابند و به آرامي تنفس كرده و پاهاي خود را از زانو خم كنند. در درد حاد شكمي ناشي از پانكراتيت حاد بيمار معمولا حالت نشسته و متمايل به جلو به خود مي گيرد زانو ها را خم مي كند تا از شدت درد بكاهد. در مواردي كه با مصرف آنتي اسيد از شدت درد كاسته شود علت زمينه اي زخم پپتيك است.  اگر يك تا دو ساعت پس از صرف غذا در بيماري  مسن درد شكمي ايجاد شود و محل آن در اپيگاسترباشد بايد به " آنژين شكمي " ناشي از نارسايي عروق مزانتريك فكر كرد. بيماري كه مرتب از شدت درد به خود مي پيچد به طرف شكم خم مي شود و به شكم خود فشار وارد مي كند ممكنست دچار انسداد يا اسپاسم حالب باشد. وجود علائم همراه نظير تهوع ، استفراغ ، اسهال ، يبوست سرگيجه ، تب و تغيير هوشياري حكايت از شدت وخامت عامل زمينه اي دارد.
زمانبندي علائمي كه با درد حاد شكم همراه است اهميت وي‍‍ژه دارد. در مواردي كه تهوع و استفراغ قبل از شروع درد حاد شكمي باشد ممكنست بر يك عارضه غير جراحي دلالت كند در حالي كه شروع اوليه با درد حاد شكمي باشد و علائم همراه بعد از آن اضافه شود اين حالت مي تواند حكايت از يك شكم حاد جراحي داشته باشد.
در اغلب موارد درد حاد شكمي كه در زمينه عوامل التهابي است تب خفيف وجود دارد اما تب شديد با لرز نشانگر باكتريمي و عوارض سيستميك ناشي از عفونت و نكروز عضويست. اگر در بيماري اختلال هموديناميك بعد از درد حاد شكمي بروز كنددرصورتيكه از نظر زماني نزديك به شروع درد باشد دلالت برخونريزي داخلي داردواگر تغييرات هموديناميك نسبت به درد شكم با تاخير تظاهر كند دلالت بر سپتي سمي و كاهش حجم داخل عروق دارد.
درد حاد شكمي كه با علائم ادراري مثل تكرر ادرار ، سوزش ادراري هماچوري يا پي اوري ميكروسكوپي همراه باشد
مي تواند يا ناشي از وقوع حوادثي در سيستم ادراري باشد يا ناشي از عارضه التهابي در دستگاه گوارش كه بصورت مجاورتي علائم فوق را ايجاد كند.
يبوست  مي تواند ناشي از ايلئوس در احشاء باشد و وقوع اسهال نيزمي تواند ناشي از انسداد نسبي روده باشد وقوع علائم همراه مانند يرقان، هماتوچزي ، هماتومزو هماچوري از علائم جدي و كاملا اختصاصي عضو مبتلا در شكم است كه توجه ويژه به آن در تشخيض افتراقي علت دردحاد شكمي لازم است.

سابقه مصرف دارو و جراحي

داشتن اطلاعات پزشكي قبلي بيمار نه فقط در آشكار ساختن علت زمينه اي شكم حاد موثراست بلكه براي ارزيابي بيماريهاي همراه كمك كننده است. مصرف برخي از داروهاي ضد درد آنتي بيوتيك ها و داروهاي ضد سرطان و كورتيكواستروئيدها مي توانند در ايجاد درد حاد شكمي نقش داشته باشند. مثلا اگر بيماري سابقه مصرف كورتيكواستروئيدها را داشته باشد مستعدد ايجاد زخم پپتيك است و ممكن است دردحاد شكمي بيمار ناشي از پرفوراسيون زخم پپتيك باشد. مصرف الكل ، داروهاي ضد سرطان و آنتي بيوتيك هاي نظير تتراسايكلين  ، مترونيدازول و تري متوپريم فرد را مستعدد ابتلا به پانكراتيت حاد مي كنند.
سابقه انجام جراحي شكم فرد را مستعدد ايجاد چسبندگي داخل شكمي و در نتيجه انسداد روده مي كند. كه مي تواند علت درد حاد شكمي بيمار را توجيه كند . آلرژي هاي غذايي حساسيت حاد به برخي از مواد غذايي و عدم تحمل به گلوتن موجود در نان بندرت درد حاد ايجاد مي كند كه تكرار شونده است. سابقه تروماي شكم را در تمام موارد شكم حاد بايد جويا شد. ممكنست ترماي بلانت شكم منجر به پارگي طحال يا كبد شود و درد حاد شكمي ايجاد كند. اگر بيمار سابقه مصرف داروهاي آنتي كواگولان نظير وارفارين را داشته باشدسابقه ي تروماي بلانت شكم هماتوم در اطراف دئودنوم را ايجاد مي كند و درد حاد شكمي همراه با تهوع و استفراغ را منجر مي شود. همچنين تروما در اين بيماران باعث خونريزي در غلاف عضله ركتوس در زيرناف مي گردد كه بيمار با علائم درد حاد شكمي و حساست در لمس زير شكم مراجعه مي كند ممكنست در اين حالت توده اي دريكي از  طرفين خط وسط لمس شود.

رابطه سن و جنس با شكم حاد

در هر دوره سني ، مواردي خاص از شكم حاد اتفاق مي افتد كه مي تواند در راس تشخيص هاي افتراقي قرار گيرد. مثلا در دوران كودكي پيچ خوردگي بيضه با علائم درد حاد شكمي تظاهر مي كند يا در محدوده سني بيست تا چهل سالگي  وقوع آپانديسيت حاد در دهه هاي شصت و هفتاد سالگي حوادث سيستم صفراوي و در دهه هفتاد و هشتاد سالگي پارگي آنوريسم آئورت شكمي و عوارض ناشي از كانسر كولون و حوادث عروق مزانتريك از مهمترين علل شكم حاد جراحي محسوب مي شوند. دوره باروري در زنان موارد متعددي از شكم حاد جراحي را به تشخيص هاي افتراقي اضافه ميكند. وقوع حاملگي خارج رحمي ،PID در خانم هايي كه از IUD استفاده مي كنند و نكروز حاد ميوم رحمي در رحم حامله را مي توان نام برد. مواردي از بيماريهاي مزمن ، بيماريهاي ارثي ، مسافرت اخير و برخورد با مواد سمي و عوامل عفوني در بررسي سابقه بيمار اهميت دارد.  وجود بيماريهاي خارج از شكم ممكنست علائم شكم حاد را تقليد كند. مثلا وقوع سكته قلبي در  سطح تحتاني مشابه درد حاد شكمي در مناطق بالاي شكم است. يا پنوموني در سطح تحتاني ريه راست علائم مشابه كوله سيستيت حاد را تقليد مي كند. درد حاد ناشي از هرپس زوستر قبل از بروز بثورات جلدي نيز علائم مشابه شكم حاد را در آن منطقه دارد. در نارسايي قلب راست كه با احتقان حاد كبدي همراه باشد علائم درد حادشكمي درمنطقه بالا و راست شكم بروز مي كند كه مشابه درد ناشي از كوله سيستيت حاد است.  افتراق موارد غير جراحي شكم حاد در اين حالات بسيار اهميت دارد و مي توانداز انجام جراحي هاي بي مورد و بروز عوارض جلوگيري كند.

معاينه فيزيكي

اطلاعات كسب شده از معاينه فيزيكي بيمار در كنار بررسي سابقه بيماري و ارزيابي سيستم ها روشي ارزان قيمت در رسيدن به تشخيص نهايي در درد حاد شكمي است . با  معاينه فيزيكي شكم در درد حاد شكمي مي توان شكم حاد جراحي را تشخيص داد. در ابتدا پزشك به ظاهر بيمار و توانايي وي در پاسخ به سوالات توجه مي كند. سطح هوشياري و همكاري بيمار را ارزيابي مي كند. اين اطلاعات در كنار علائم حياتي بيمار وضعيت هموديناميك و واكنش هاي التهابي حاصل در پاسخ به عارضه داخل شكمي را آشكار مي كند.
وضعيت قرار گيري بيمار بر روي تخت نشانگر نوع درد مي باشد، در صورتيكه بيمارآرام بدون حركت در حالي كه مفصل ران و زانو را خم كرده است بروي تخت دراز كشيده باشد و از هر نوع حركت اضافي پرهيز كند تشخيص مي تواند پريتونيت حاد باشد ولي اگر مرتبا" در تقلا باشد و آرام و قرار نداشته باشد نشانگر دردهاي كوليكي است.
ابتدا با نگاه ، معاينه شروع مي شود ابتدا به ظاهر بيمار و رنگ پوست و رنگ اسكلرا و وضعيت تنفس بيمار كه از عضلات اصلي تنفسي استفاده مي كند يا خير و آيا تنفس شكمي دارد توجه مي شود. مي بايست ابتدا به شكم و نواحي اينگوئينال نگاه كرد ، يكنواختي ديواره شكم ، وجود اسكار ، ايكموز در سطح پوست ، عروق غير طبيعي در ديواره شكم،انشعابات وريدهاي سطحي اطراف ناف ( در هيپرتانسيون پورت)  ، استرياي شكمي ، تورم موضعي ، تحريك عضلات شكمي در حين تنفس دقت شود توده هاي گيركرده ناشي از ديفكت ديواره شكم در نواحي اينگوينال ، اطراف ناف،  كشاله ران و داخل ران با مشاهده اين نواحي كشف مي گردد.
مرحله بعدي در معاينه ،  گوش كردن شكم است . بهتر است قفسه سينه و قلب در ابتلا گوش داده شود. ديافراگم گوشي آرام در نواحي  شكم و ابتدا در قسمت تحتاني و راست شكم قرار داده مي شود. به صداهاي روده اي گوش داده شود. كيفيت و شدت صداهاي روده اي ملاك قضاوت است. در صورتيكه شكم ساكت  باشد معمولا دلالت بر ايلئوس  منتشر دارد و در صورتيكه صداهاي روده اي  شدت داشته باشد دلالت بر انسداد روده است اما شكم ساكت هميشه دلالت بر وجود عارضه داخل شكمي نيست، كاهش صداهاي روده اي كه با ديستانسيون شكم همراه باشد دلالت بر ايلئوس پارالتيك دارد.
قدم سوم در معاينه شكم دق شكمي است. در اين حالت مناطقي از شكم كه بصورت پر يا خالي يا حاوي مايع و مايع و گاز باشد مورد بررسي قرار مي گيرد حالت تمپاني در دق وقتي است كه شكم اتساع دارد و اتساع ناشي از تجمع گازي در
روده هاست. در مقابل اين حالت ،حالت پري يا dullness در دق كبد يا اعضا تو پر شكمي ديده مي شود. با مقايسه از حالت تمپاني به قسمت پري مي توان ماهيت اعضا داخل شكمي را كه دچار اتساع يا تورم شده اند تعيين كرد. در حين اين اقدام به دق واكنش بيمار در مقابل ضربات وارده شده مورد توجه قرار مي گردد. لذا بايد دق شكم در مواردي كه درد حاد شكمي وجود دارد به آهستگي و ظرافت صورت پذيرد. كوچكترين ضربه به شكم كه باواكنش بيمار به صورت  سفت شدن عضلات شكمي همراه شود مي تواند دلالت بر تحريك پريتوان باشد.
مرحله آخر در معاينه بيمار لمس شكم است . در اين مرحله پزشك بايد در سمت  راست بيمار قرار گيرد. با مطرح كردن سوالاتي و درخواست براي تنفس عميق شكم لمس مي گردد اين مرحله مهمترين قسمت در بررسي باليني بيمار محسوب مي شود دست معاينه كننده بايد گرم و خشك باشد در زمان معاينه از نوك انگشتان استفاده نشود.  ميزان ورود فشار در تمام سطوح شكم بيمار يكسان باشد. معمولا معاينه بايد از سمت مقابل محلي كه بيمار اظهار درد مي كند شروع شود. و ابتدا معاينه سطحي و آرام است ، براي ارزيابي واكنش غير ارادي ديواره شكم بايد توجه بيمار بگونه اي از معاينه لمسي دور گردد. در اين حالت كوچكترين تحريك بصورت واكنش عضلاني دلالت بر گاردينگ غير ارادي است كه نشانگر تحريك پريتوان مي باشد در مقابل اين حالت گاردينگ ارادي است.كه بيمار خود آگاهانه عضلات شكم را براي حمايت از محل درد در برابر لمس پزشك سفت ميكند. براي افتراق اين دو حالت مانورهاي متعددي وجود دارد در يكي از اين مانورها از بيمار خواسته مي شود تنفس هاي عميق با دهان باز انجام دهد و معاينه كننده در حين تنفس شكم را لمس مي كند . تنفس با دهان باز توسط بيمار از بسته شدن گلوت و انجام مانور والسالوا براي سفت كردن ارادي عضلات شكم جلوگيري مي كند. بيمار نبايد تنفس سطحي و تند انجام دهد در اين حركت الكالوز تنفسي منجر به حالت تتاني در عضلات شكم مي شود. تندرنس شكم و گاردينگ غير ارادي عضلات شكم ناشي از تحريك پريتوان است و كليد تشخيصي شكم حاد جراحي محسوب مي شود. تندرنس در سطح شكم  يا منتشراست يا بصورت موضعي. تندرنس منتشر را پريتونيت ژنراليزه گويند و موارد موضعي مراحل ابتدايي تحريك پريتوان جداري در منطقه اي از شكم است مثلا آپانديسيت حاد بدون عارضه.
 بايد متذكر شد در مواردي كه در لمس سطحي و آرام شكم تحريك پريتوان وجود دارد مي بايست از لمس عمقي و تكرار آن جلوگيري كرد زيرا در اين حالت شدت درد منجر به تغييرات هموديناميك و افزايش اضطراب بيمار مي شود.
اغلب از لمس عمقي شكم براي كشف توده ها داخل شكمي استفاده مي شود توده نئو پلاستيك در كولون، آنوريسم آئورت شكمي، كيسه صفراي متسع ،طحال بزرگ ،مثانه متسع از موارد قابل ذكر است. علائم و مانورهاي متعددي وجود دارد تا تحريك پريتوان تشخيص داده شود. از آن جمله مي توان از : علامت راوسينگ" Rovsing sign ": ايجاد درد در قسمت تحتاني راست شكم زماني كه لمس عمقي قسمت تحتاني چپ شكم انجام مي شود. از علائم تاييدي براي آپانديسيت حاد مي باشد. علامت مورفي Murphy sign" "  كه براي تاييد كوله سيستيت حاد مي باشد معاينه كننده با دست راست لمس عمقي زير دنده راست بيمار انجام مي دهد و از بيمار مي خواهد دم عميق انجام دهد، به علت درد دم بيمار قطع مي شود. اين دو علامت نشانگر تحريك موضعي پريتوان جداري است. از علائم مهم ديگر علامت" پسواس" است. در اين حالت بيمار به پهلوي چپ دراز مي كشد و معاينه كننده در حالي كه اكستانسيون مفصل هيپ راست انجام ميدهد درد در ناحيه پايين و راست شكم ايجاد مي شود كه نشانگر تحريك التهابي در روي عضله پسواس راست است و  دلالت بر آپانديسيت با قرار گيري آپانديس در وضعيت رتروسكال مي باشد . در علامت ابوتراتور "obutrater" در حالي كه بيمار به پشت خوابيده  و مفصل هيپ پاي راست  خود را خم كرده معاينه كننده ران پاي راست را از خارج به طرف داخل مي چرخاند در صورتيكه در پايين و راست شكم درد ايجاد شود علامت تحريك پريتوان ناشي آپانديسيت حاد است و آپانديس موقعيت لگني دارد.
در علامت" Carnet " از بيمار خواسته مي شود كه سر خود را از بستر بلند كند در حالي كه معاينه كننده محل درد در شكم را  لمس مي كند اگر در موضع لمس تندرنس باقي بماند درد در ديواره شكم متمركز است مثلا در هماتوم غلاف ركتوس و در صورتيكه در حين لمس تندرنس كاهش يابد علتي داخل شكمي دارد.
معاينه ركتوم و دستگاه تناسلي و معاينه واژينال در زنان  نقش مهمي در تشخيص دردهايي با منشا لگني دارد. در معاينه ركتوم به قوام عضلات مقعدي ، اندازه پروستات در مردان و بررسي سرويكس در زنان ، وجود يا عدم وجود هموروئيد و ضايعات مقعدي و تحريك بن بست دگلاس ، خوني شدن دستكش در حين معاينه ، وجود مدفوع فشرده در مقعد و جسم خارجي توجه مي شود . در معاينه واژينال به ترشحات ، نوع ترشحات ، وجود يا عدم وجود خونريزي حساسيت دهانه رحم معاينه آدنكس ها از طريق لمس دو دستي وجود توده در لگن و علائم حاملگي توجه مي گردد. در معاينه دستگاه تناسلي مردانه بايد به اندازه و شدت حساسيت لمسي بيضه ها دقت كرد.

بررسي هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري در درد حاد شكم

تست هاي آزمايشگاهي و تصوير برداري در موارد معدودي مي تواند علت زمينه اي ايجاد شكم حاد را مشخص سازد .اكثرا در بررسي هاي انجام شده با در نظر گرفتن وضعيت باليني بيمار تشخيص هاي نزديك به شرايط باليني تاييد وساير تشخيص هاي افتراقي رد مي گردد. در اكثر موارد تست هاي آزمايشگاهي شامل شمارش گلبول قرمز و سفيد و آناليز ادرار مي باشد. وجود لكوسيتوز با اكثريت نتروفيل ها و انحراف به چپ سگمانهاي هسته اي نتروفيل ها حكايت از وقوع التهاب و عفونت در شكم دارد. آنمي در صورتيكه حاد باشد حكايت از خونريزي داخلي دارد و نوع مزمن آن منعكس كننده اختلالات خوني و انعقادي و بيماري هاي مزمن ، نئو پلازي و نارسايي مزمن كليه است. در موارديكه شرايط خاص باليني ايجاب كند بررسي هاي آزمايشگاهي اختصاصي كمك كننده است مثلا در اكثر بيماريهاي هپاتوبيلاري مي بايست تست هاي عملكرد كبدي نظير ALT- AST-ALK و بيلروبين درخواست شود. آميلاز سرم در اكثرشكم هاي حاد جراحي نظير انسداد روده ، ايسكمي مزانتريك ، بيماريهاي التهابي داخل شكمي افزايش دارد. اما اگر آميلاز بسيار بالا باشد مي تواند شاهدقوي براي پانكراتيت حاد باشد. با درخواست تست هاي عملكرد كليوي و بررسي الكتروليت هاي سرم از شدت بيماري و شدت كاهش حجم داخل عروقي و يا كاهش عملكرد كليوي اطلاع حاصل مي شود.
در موارد شكم حاد در زنان در سنين باروري حتما بايد از حاملگي بيمار اطلاع كافي وجود داشته باشد.با درخواست BHCG سرم به حامله بودن بيمار و يا عوارض ناشي از حاملگي پي مي بريد: وجود خون ميكروسكوپي در ادرار حكايت از وجود سنگ در سيستم ادراري است.  كشف WBC در ادرار مي تواند دلالت بر عفونت ادراري باشدو يا احتمال دارد ضايعه التهابي بصورت  مجاورتي با سيستم ادراري آنرا ايجاد كند. گلوكز اوري حكايت از ديابت و پروتئين اوري دلالت بر اختلال فونكسيون كليوي دارد.
الكتروكارديوگرافي در اكثر بيماراني با سن بالاي 50 سال يا در مواردي كه حوادث قلبي عروقي حتي در سنين پايين تر در سابقه بيمار وجود دارد انجام مي گيرد. در مواردي از ايسكمي عروق كروناري كه اكثرا" سطح تحتاني قلب را درگير مي سازد دردهاي مشابه دردحاد شكمي در بالاي شكم ايجاد مي گردد كه منجر به اشتباه تشخيص با درد حاد شكمي
مي شود.

تصويربرداري

درخواست عكس هاي ساده شكم بصورت ايستاده و خوابيده و عكس ايستاده روبرو سينه بصورت سنتي در اكثر مراكز اورژانس در بيماران با درد حاد شكمي انجام مي پذيرد. انتظاري كه از گرفتن اين عكس ها وجود دارد محدود است.اين تصوير برداري در مواردي كه به پرفوراسيون احشا شك است مثلا در زخم پپتيك پرفوره ، در 85 درصد موارد هوا در زير ديافراگم ها علي الخصوص ديافراگم راست ديده مي شود. كه وضوح و دقت تشخيصي آن در عكس ايستاده روبرو سينه بيشتر است در بيماراني كه امكان عكس ايستاده ندارند مي توان عكس خوابيده لاترال چپ درخواست شود.
 در بيماراني كه مشكوك به موارد انسدادي روده هستند نيز وجود سطوح متعدد گاز و مايع به تشخيص انسداد مكانيكي از موارد ايلئوس و يا سطح انسداد كمك مي كند. كاربردي ترين استفاده از عكس ساده شكم در افتراق انسداد مكانيكي از ايلئوس است .در عكس ساده شكم مي توان وجود هوا در سيستم صفراوي يا اطراف كيسه صفرا را مثلا در كوله سيستيت آمفيزماتو ديد. ديدن سنگ هاي راديواپاك ادراري و در موارد معدودتري كشف سنگ هاي صفراوي به رد تشخيص هاي افتراقي كمك مي كند. در بيماران مشكوك به آپانديسيت حاد درخواست عكس هاي ساده شكم ، بيشتر براي رد تشخيص هاي افتراقي است و كمتر مي توان با كمك آن تشخيص آپانديسيت حاد را داد در مواردي نادر تصوير آپانديكوليت در ناحيه راست در پايين شكم حكايت از آپانديست پرفوره دارد.
در مواردي از ايلئوس ناشي از سنگ صفراوي كه اغلب در افراد مسن ديده مي شود وجود ستونهاي گاز و مايع در روده باريك ، هوا در سيستم صفراوي و سنگ درشت كلسيفيه در ناحيه پايين و راست شكم در ديستال ايلئوم ترياد تشخيصي است كه امكان تشخيص نهايي را فراهم مي كند.  هر چند درخواست عكس هاي ساده شكم بصورت سنتي انجام مي شود امروزه در اكثر مراكز اورژانس انجام سي تي اسكن شكم بعنوان يكي از روش هاي تصوير برداري اوليه از بيماري كه درد حاد شكم دارد مطرح است.  درصورتيكه  شرايط حياتي بيمار اجازه دهد انجام CT اسكن شكم در تشخيص علت و يا رد تشخيص هاي افتراقي بسيار مفيد است. CT  اسكن اسپيرال شكم در تشخيص موارد ذيل كمك كننده است: انسداد روده ، پنوموني ، پرفوراسيون احشاء ، عوارض سيستم هپاتوبيلاري، هرني هاي انكارسره ، پانكراتيت حاد، آنوريسم هاي در شرف پاره شدن ، كوليت ايسكيميك ، عوارض ناشي از ديورتيكوليت هاي كولون و آپانديست حاد . هر چند CT اسكن در اكثر موارد، جزئي از بررسي هاي اوليه شكم حاد است اما سونوگرافي در موارد خاص مي تواند بعنوان اولين درخواست تصوير برداري پزشك معالج باشد. سونوگرافي براي تشخيص سنگ هاي صفراوي دقت تشخيصي بالاتري از CT اسكن شكم دارد. سونوگرافي لگن در زنان در سنين باروري ( به علت احتمال حاملگي ) جزو درخواست هاي اوليه در درد حاد شكمي محسوب مي شود.
در برخي مراكز درخواست  CT اسكن شكم را به  مواردي كه امكان تشخيص با ساير روش ها امكانپذير نيست موكول
مي كنند. اما بايد در نظر داشت در صورتيكه تاخير تشخيصي به علت انجام CT اسكن يا سونوگرافي جان بيمار را به خطر اندازد لزومي به انجام  تصوير برداري براي تشخيص قطعي قبل ازعمل جراحي نيست .
آناليز اطلاعات كسب شده براي تشخيص اوليه
براي رسيدن به تشخيص اوليه در درد حاد شكمي پاسخ يه سوالات باليني ذيل لازم است:
1) درد از كدام عضو داخل شكمي منشا گرفته است؟
2) آيا درد احشايي يا سوماتيك است؟
3) علت زمينه اي درد حاد شكم چيست؟
4) آيا عامل شروع درد در نهايت منجر به عارضه شده است؟
سپس بايد فاكتورهاي فردي را كه شامل سن ، جنس ، بيماريهاي زمينه اي و شغل بيمار است در نظر گرفت.
با جمع آوري اطلاعات باليني كه بصورت اطلاعات كسب شده از زبان بيمار و اطلاعات حاصل از معاينات پزشك است و همچنين كسب اطلاعات از آزمايشات و تصوير برداري ، تشخيص اوليه بصورت محتمل مطرح ميگردد و طرح درمان ريخته مي شود. اين روش بهSOAP معروف است كه كلمه  S ( subjective ) اطلاعات بيمار ، كلمه O ( objective )  اطلاعات از معاينه باليني ، كلمه A ( Assessment) اطلاعات حاصل از بررسي ها ، كلمه P ( plan ) طرح درماني است.
الگوريتم شماره يك طرح درماني درد حاد شكمي را نشان مي دهد.

1. الگوريتم جمع آوري اطلاعات تشخيص و طرح درمان:

دسته بندي بيماران با درد حاد شكمي

اولين سوالي كه براي پزشك مطرح مي شود اينست كه آيا درد حاد شكمي نياز به جراحي دارد يا نه و اگر اقدام به جراحي محرز شده است با چه فوريتي بايد انجام پذيرد؟
اكثر بيماراني كه با درد حاد شكمي به اورژانس ها مراجعه مي كنند. دچار درد حاد غير اختصاصي در شكم هستند كه با مداواي اوليه از بخش اورژانس ترخيص مي شوند.
 بيماران بستري به چند گروه تقسيم مي شوند:
 گروه اول بيماراني كه در عرض 4 ساعت از زمان پذيرش مي بايست تحت عمل جراحي قرار گيرند. كه آنراگروه بسيار فوري( Urgent ) catastrophic abdomen يا گروه دچار عارضه شديد يا فاجعه بار عضوي مي نامند مواردي  از پارگي آنوريسم هاي عروق بزرگ شكمي يا پارگي حاملگي خارج رحمي يا پارگي آنوريسم شرايين طحالي و كبدي نام برد. در اين گروه جراح فرصت لازم براي بررسي تكميلي را ندارد با توجه به درد حاد شكمي و اختلالات هموديناميك و آنمي حاصل از خونريزي تصميم به لاپاراتومي شكم بيمار مي گيرد.  حوادث ترمبوآمبولي شرايين مزانتريك نيزاز جمله مواردي است كه سريعا پيشرونده بوده و جان بيمار را به خطرمي اندازد . اغلب موارد آمبولي يا ترومبوز در شريان مزانتريك فوقاني  به انسداد رگ و اختلال در خونرساني روده ها را منجر مي شود. در اين حالت وسعت درگيري عروق متفاوت است و در شديدترين حالت ترومبوز ابتداي شريان مزانتريك فوقاني را مسدود و ايسكمي روده از بيست تا سي سانتي متري ليگمان تريتز تا اواسط كولون عرضي رخ مي دهد اگر  تاخير در تشخيص و درمان سريع صورت گيرد، نكروز مناطق فوق بوجود مي آيد. در اينصورت حتي اگر رزكسيون مناطق نكروزه انجام شود نيز امكان ادامه حيات براي بيمار ممكن نيست ( به علت ايجاد سندروم روده كوتاه ). سرعت در تشخيص در كمتر از 6 ساعت و انجام جراحي و آمبولكتومي وسيع مي تواند حيات بخش باشد.
دسته دوم  بيماران گروهي هستند كه نياز به جراحي شكم در مورد آنها محرز شده است در اين بين فرصت كافي براي ارزيابي و بررسي هاي تكميلي وجود دارد : طيف وسيعي از عوامل زمينه اي عضوي در شكم در اين گروه قرار دارندكه از موارد آپانديسيت حاد غير عارضه دار تا مواردي كه منجر به پريتونيت منتشر به علت  پرفوراسيون  احشا مي گردد متفاوت است. شدت وخامت به فاصله زماني شروع علائم تا پذيرش در بيمارستان ( تاخير بيمار ) و از زمان  پذيرش تا اقدام به جراحي ( تاخير تشخيصي) بستگي دارد. در صورتيكه امكان ارزيابي بيشتر در زمان بستري وجود داشته باشد ممكنست بيمار مورد بررسي تصوير برداري و بررسي هاي آزمايشگاهي قرار گيرد در اين فاصله تحت درمان طبي و احيائ داخل عروقي قرار مي گيرد.
گروه سوم دسته اي از بيماران هستند كه به علت درد حاد شكمي تحت نظر قرار مي گيرند. بايد متذكر شد در بين بيماراني كه به علت درد شكمي پذيرش شده اند تعداد معدودي نيز به جراحي اورژانس نياز دارند تحت نظر قرار دادن بيمار بصورت فعال مي باشد. يعني طبق برنامه در زمان بندي مشخص توسط يك معاينه كننده بيمار مورد معاينه هاي سريال قرار مي گيرد. با توجه به اختصاصي بودن علائم ممكنست ارزيابي هاي اختصاصي نيز انجام شود. تحت نظر قرار دادن بيمارمي بايست در جهت كاهش موارد لاپاراتومي هاي منفي باشد  و منجر به افزايش عوارض ناشي از تاخير در جراحي نگردد. از تصوير برداري هاي اختصاصي اوليه كه در طي تحت نظر قرار دادن بيمار استفاده مي شود مي توان از سونوگرافي و CT اسكن شكم نام برد.
در طي مدتي كه بيمار تحت نظر قرار مي گيرد نبايد از طريق دهان مايعات و يا غذا مصرف بكند  وتحت سرم درماني قرار مي گيرد. معمولا تجويز مسكن هاي قوي در طي اين دوره مورد بحث است. استفاده از ناركوتيك ها در بيماراني كه به علت درد شديد قادر به همكاري نيستند و يا در مواردي كه نياز به تصويربرداري باCTاسكن مي باشد و انجام آن نياز به همكاري بيمار دارد انديكاسيون دارد. تجويز ناركوتيك ها در حالتي كه بيمار تحت نظر فرد با تجربه است نيز كمك كننده است امكان بررسي و ارزيابي بهتر را فراهم ميكند حتي در بيماري كه وضعيت نامتعادلي دارد اگر پس از تجويز ناركوتيك همان درد شديد شكمي را داشته باشد نشانگر درجه وخامت عارضه است.. در بقيه موارد در صورتيكه تجويز مسكن در بررسي هاي باليني تداخل داشته باشدو يا تاخير در تشخيص را موجب شود استفاده از آن جايز نيست. از ناركوتيك ها در مواردي كه بيمار قرار است در طي چند ساعت بعد تحت  عمل جراحي اورژانس قرار  گيرد  ( با صلاحديد پزشك) استفاده مي شود.
 دوره تحت نظر معمولا بين 4 تا 24 ساعت طول مي كشد. در اين مدت  با  معاينه وبررسي هاي تكميلي معمولا تشخيص نهايي داده مي شود. در مواردي كه علي رغم انجام كليه  اقدامات ، بعداز 24 تا 48 ساعت همچنان امكان تشخيص قطعي ميسر نشود با توجه به قضاوت جراح لاپاراسكپي تشخيصي شكم انجام
مي شود. لاپاراسكوپي تشخيصي براي زنان جواني كه در دوره باروري هستند و با درد حاد شكمي مراجعه مي كنند و تشخيص اوليه براي اقدام به جراحي قطعي نبوده است در مراكز پيشرفته رايج مي باشد.
همچنين  لاپاراسكوپي تشخيصي براي آندسته از بيماراني كه حال عمومي بشدت وخيم دارند و در مراكز ICUبستري هستند و امكان تشخيص قطعي براي درد شكم آنها نيست راه حل مناسبي است.امروزه تعداد بيماراني كه آلودگي به ويروس HIV دارند زياد شده است و يكي از تظاهرات باليني در اين بيماران دردهاي حاد شكمي است كه بروي درد مزمن آنها اضافه مي شود. تشخيص هاي افتراقي متنوعي در اين بيماران براي درد حاد شكم وجود دارد از جمله  ساركوم كاپوزي، لنفوم شكمي ، توبركلوز ، عفونت هاي باكتريال ، ويروسي و قارچي احشا ( علي الخصوص عفونت باسايتومگالو ويروس كه ايجاد لنفادنيت مزانتر كرده و دردهاي مشابه آپانديسيت حاد ايجاد مي كند).در اين بيماران يكي از روش هاي تشخيصي و درماني انجام لاپاراسكوپي است كه در صورت لزوم با بيوپسي مي تواند كمك به تشخيص نهايي كند.
دردهاي غير جراحي شكم
موارد متعددي از دردهاي شكم شروعي حاد داشته ولي نياز به اقدام جراحي ندارند. به عنوان مثال مي توان از مسموميت با سرب ( مخصوصا در افرادي كه در امور ترافيكي خيابانهاي شهري مشغولند) نام برد كه تظاهر آن با افزايش حركات روده و درد شكم و حساسيت لمسي شكم همراه است و تظاهري مشابه به انسداد روده دارد. در بيمارانيكه دچار هيپرليپدمي هستند درد حاد شكمي ممكنست ناشي از پانكراتيت حاد باشد كه در اغلب موارد مداخله جراحي در آن نياز نيست. در افرادي كه آنمي ناشي از گلبول داسي دارند انفاركتوس عروق كوچك منجر به تظاهر حمله شكم حاد
مي گردد كه اين بيماران اغلب نياز به اقدام جراحي ندارند. ولي ممكنست دچار سنگ صفراوي و عوارض آن شوند كه بايد در تشخيص هاي افتراقي در نظر گرفته شود. بسياري از موارد دردهاي شكمي منشا خارج پريتوان دارند كه از قفسه سينه ( پنوموني لوبارتحتاني ) قلب ( ايسكمي قلبي) دستگاه عصبي عضلاني ( پورفيري حاد متناوب) دستگاه ادراري تناسلي ( نفروليتيازيس ، تورسيون بيضه ) و سيستم عصبي (افكار هيپوكوندرياپي). عفونت هاي دستگاه گوارش گاستروآنتريت ها ، هپاتيت ، گاستريت ، سندرم متيل اشميرز، پريتونيت اوليه باكتريال نيز در ظاهري مشابه شكم حاد تظاهر مي كنند.
لنف آدنيت مزانتريك كه تورم لنف نودهاي مزانتر روده باريك عمدتا در ناحيه ايلئوم ترمينال مي باشد ناشي از عفونت تنفسي فوقاني است و جزء تشخيص هاي مهم براي افتراق از آپانديسيت حاد در گروه سني جوانان و نوجوانان است.
در مورد دردهاي  حادي كه بر درد مزمن شكم اضافه مي شوند و بيماران مكررا" به علت تظاهر درد حاد شكمي به پزشكان مراجعه مي كنند. اكثرا" مورد بررسي هاي گسترده قرار گرفته اند و ممكنست چند بار بستري بيمارستاني را در سابقه پزشكي داشته باشند معمولا لاپاراسكوپي تشخيصي پيشنهاد مي گردد. گاها تظاهر اين نوع درد را به وقوع آپانديسيت مزمن نسبت مي دهند كه در برخي موارد با آپاندكتومي دردهاي بيمار پايان مي پذيرد ولي مواردي هم وجود دارد كه هيچگونه نكته پاتولوژيك در شكم بيمار كشف نمي شود.
در زنان در دوران باروري چسبندگي هاي لگني در زمينه اعمال جراحي سزارين قبلي و يا عفونت هاي لگني ، آندومتريوز و PCO  از موارد دردهاي حاد تكرار شونده است كه در اين موارد نيز لاپاراسكوپي تشخيصي مي تواند كمك كننده باشد.

نوشتن دیدگاه

تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید