کلینیک جراحی های لاپاراسکوپی، اندوسکوپی و چاقی Laparoscopic, endoscopic & obesity clinic

پلیکاسیون (پلیسه زدن) معده

امتیاز کاربران

ستاره فعالستاره فعالستاره فعالستاره فعالستاره فعال
 

پلیکاسیون (پلیسه زدن) معده

پلیکاسیون (پلیسه زدن) معده به صورت عمودی اندیکاسیون:

در بیماران مبتلا به چاقی مفرط با اندکس شاخص توده بدني بالای 40 و پائین تر از 55 توصیه می شود. البته در شاخص توده بدنی بین 35 تا 40 اگر بیمار مشکلات همراه نظیر کمر درد شدید و ... نیز داشته باشد این عمل توصیه می شود. در بیمارانی که سابقه عمل جراحی در محل مزبور دارند و احتمال چسبندگی وسیع در محل وجود دارد انجام جراحی با محدودیت های زیادی همراه خواهد بود. دربیماران با پتانسیل پائین ویزیت های مکرر و کنترل مداوم، نظیر افرادی که از شهرستان های دور مراجعه می کنند این گزینه بعلت عدم نیاز به حضور بیمار در پيگيري  بیمار و صرفا کفایت تماس تلفنی و حفظ ارتباط با پزشک بمنظور ارائه وضعیت خود توصیه می شود. دربیماران با زمینه های مختلف الرژی و ریسک حساسیت به اجسام خارجی نظیر باند و یا ... نیز این روش پیشنهاد می شود. در موارد عدم موفقیت با روش های قبلی؛ این روش بعلت از بین بردن حجم معده مفید خواهد بود. در بیمارانی که زمینه همکاری پائین تری در دوران بعد از عمل دارند نیز بعنوان موثرترین عمل محدود کننده حجم معده پیشنهاد می شود. چرا که در این عمل حجم تمامی معده کوچک می شود و فرد اشتهایش در مقایسه با دو روش بالا که فقط قسمت ورودی معده کوچک شده و مابقی معده با ابعاد طبیعی همچنان وجود دارد بمراتب کمتر می باشد.

پلیکاسیون (پلیسه زدن) معده

تکنیک: در این روش که بصورت لاپاروسکوپی عمدتا انجام می شود بیمار در وضعیت خوابيده به پشت روی تخت جراحی خوابیده و بکمک یک تروکار 10و سه تروکار 5 میلیمتری که بر اساس رعایت اصول ارگونومی تعبیه می شود در ابتدا تمامی شکم ارزیابی می شود. سپس با حفظ شریان گاسترواپیپلوئیک راست خم بزرگ معده از حدود 3 الی 4 سانتیمتر باقی مانده به پیلور تا مجاور کاردیا با حفظ آخرین اتصالات معده به دیافراگم بمنظور حفظ زاویه هیس درمحل اتصال معده به مری، آزادسازی معده صورت می گیرد. این کار بکمک کوتر؛ کلیپس؛ لیگاشور ویا گره زدن عروق بزرگ در صورت نیاز انجام می شود. سریعترین روش در آزاد سازی خم بزرگ معده استفاده از لیگاشور می باشد. نکته مهم بهنگام آزادسازی خم بزرگ معده دیسکسیون دقیق و مراقبت از جداره معده در پرهیز از گیر افتادن در سوتور ویا بهنگام کوتر یا لیگاشور می باشد. از آنجا که معمولا امنتوم در این ناحیه در این بیماران بسیار پر چربی می باشد احتمال گیر افتادن معده در هنگام کوتر ویا سوتور وجود دارد. بعد از آزاد سازی خم بزرگ و اطمینان از هموستاز عروق ناحیه بخصوص عروق کوتاه معدی، بکمک نخ نایلون ویا پرولن دو صفر و بصورت کانتینیوس از بالاترین نقطه معده به سمت پائین شروع به دوختن می کنیم. بدین صورت که از قدام معده با فاصله حدود دو سانتیمتر از خم کوچک بخیه را زده ودر همین فاصله از خم کوچک در قسمت خلفی معده سوتور خلفی زده می شود.
وقتی گره زده شود عملا خم بزرگ معده بصورت چین خورده بداخل در آمده و نه تنها در این قسمت حجم معده از کارائی می افتد که لایه های چین خورده بداخل معده خود باعث اشغال قسمتی از فضای معده نیز می شود. بهنگام دوختن معده بهتر است با سوزن تمامی لایه های جداره معده گرفته شود تا از استحکام گره بهنگام غذا خوردن در آینده در بیمار مطمئن باشیم و اجازه پاره شدن محل گره ها بهنگام بلع و ... فراهم نشود. در کمتر از یک هفته نخ های داخل فضای معده معمولا توسط دوباره سازی های مخاطی زیر مخاط مدفون شده و اجازه اثر اسید معده بر استحکام نخ در طول زمان داده نمی شود. از آنجا که امکان استفاده از نخ های با طول بلند داخل شکم بروش لاپاروسکوپی از لحاظ محدودیت های تکنیکی وجود ندارد؛ عملا با دو یا سه نخ با طول حدود 18 سانتیمتر در یک یا دو لایه پلیکاسیون صورت می گیرد. انتهای دوختن معده حدود سه الی چهار سانتیمتر از پیلور فاصله دارد. این قسمت از معده از آنجا که نقش مهمی در کنترل اسمولاریتی محتویات خروجی از معده دارد و نقشی در انبار مواد غذایی در فضای شکمی ندارد دوخته نمی شود.
در انتهای دوخت ودوز بکمک لوله معده و یک مایع رنگی نظیر بلودومتیلن از عدم ایجاد سوراخ در جداره معده اطمینان حاصل می کنیم. از انجا که در هفته اول بعد از عمل امکان ارتشاح از محل ورود و خروج نخ ها از جداره معده در صورت اتساع بیش از حد وجود دارد باید حتی المقدور طی این مدت از غذاهای بسیار ساده و بصورت مایع صاف شده ودر هر وعده با حجم بسیار کم استفاده شود. مدت زمانی که لازم است تا بیمار به شرایط جدید عادت کند و بتواند غذای جامد نظیر دیگران استفاده کند سه هفته می باشد که فرد با مایعات صاف شده در ابتدا شروع کرده و در انتهای هفته سوم می تواند غذای جامد و پخته شده با مقادیر کم استفاده کند. تصویر ذیل موید همین کار بصورت گاسترکتومی طولی می باشد که پلیسه زدن بجای بریدن معده این حسن را دارد که با ریسک کمتری بعد از عمل از لحاظ ارتشاح و یا باز شدن محل دوخت ودوز همراه می باشد. ويديو .1
عوارض: از آنجا که این عمل از لحاظ تکنیکی نیاز به مهارت زیاد در دوخت ودوز با روش لاپاروسکوپی دارد و محدوده عمل نیز حدود 30 سانتیمتر می باشد و این از لحاظ تسلط بر محيط عمل عمل با توجه به ثابت بودن محل تروکارها و بر اساس اصول ارگونومی سخت می باشد، روشی متداول بین جراحان با توانایی های متوسط در لاپاروسکوپی محسوب نمی شود. در دوران بعد از عمل؛ در سه الی چهار روز اول از لحاظ خوردن مایعات مورد نیاز معمولا برای بیمار با محدودیت همراه می باشد؛ چرا که بعد عمل و بدنبال بروز ورم در محل دوخت ودوز ها حجم مورد نظر معده موقتا کمتر می شود. این محدودیت تا زمان رفع ورم در محل دوخت ودوز ها که معمولا در چند روز اول نمود بالینی دارد ادامه دارد و لازم است بیمار جهت جبران عدم دریافت مایعات و املاح کافی به بدن از سرم های تزریقی استفاده کند. در ضمن احساس پری بیش از حد بعد عمل حالت تهوعی در فرد ایجاد می کند که گاهی تا حدود سه الی چهار روز طول می کشد. بهبود حالت تهوع بیمار تا حد زیادی به آستانه بیمار در تحریک پذیری و درک مغز از شرایط جدید در معده و عادت کردن به آن وابسته است. در بعضی بیماران این احساس در کمتر از چند ساعت بر طرف می شود.
از عوارض بالقوه مهم در این بیماران احتمال ارتشاح محتویات معده به داخل فضای شکم از محل سوراخ های ایجاد شده در محل دوخت ودوز می باشد. کوچکترین یافته غیر طبیعی در بیمار از لحاظ علائم شکمی مشکوک ویا تغییر در نبض و یا تب و لکوسیتوزیس باید پزشک را متوجه این امر بکند. گاهی مصرف حجم زیاد مایعات و یا استفراغ های با فشار زیاد و کنترل نشده ممکن است موجب پاره شدن معده در محل سوتور ها و بروز شکم حاد جراحی شود. در این حالت انجام سریع عمل مجدد واصلاح محل پارگی بروش لاپاروسکوپی و یا باز بسیار مهم است. عوارضی نیز وجود دارد که در دوران کوتاه بعد ازهر عملی در یک فرد چاق ممکن است اتفاق بیافتد. در واقع بیماری که قرار است بخاطر چاقی تحت عمل جراحی قرار گیرد ریسک عوارضی نظیر آمبولی و عفونت را که در آن ها احتمالش بیشتر است را صرف نظر از نوع تکنیک مورد استفاده پذیرفته است. عوارضی که در دوران کوتاه مدت بعد ازعمل ممکن است اتفاق بیافتد باید همواره در ذهن جراح مجسم بوده و بتواند آن ها را سریعا شناسایی کند. این عمل بتدریج که محل دوخت ودوز کاملا بسته شد و تحمل بیمار به مایعات و بعد ها غذای جامد بخوبی تامین شد؛ در درازمدت با هیچگونه مشکلی همراه نخواهد بود.
احساس استقلال بیمار از پزشک و عدم وابستگی به وی و تامین امنیت روانی از لحاظ نبود هیچگونه ریسکی در درازمدت ار ویژگی های این تکنیک به حساب می آید.
مورتالیتی: مرگ ومیر در اعمال جراحی مربوط به چاقی مفرط معمولا با واکنش شدید همراهان بیمار همراه است . چرا که چاقی از لحاظ افکار عمومی بیماری نگران کننده با خطر جانی محسوب نمی شود. عمدتا تصور چنین است که این اعمال جنبه زیبایی دارد و این حقیقت که بیماران مبتلا به چاقی مفرط واقعا بیمار هستند و طول عمری کوتاه تر از افراد معمولی جمعیت دارند و عمل جراحی برای این بیماران یک ضرورت می باشد مورد پذیرش همراهان بیمار قرار نمی گیرد. به هر حال باید پذیرفت که هر گونه عمل جراحی برای درمان بیماری چاقی مفرط با خطر مرگ و میر نیز ممکن است همراه باشد که منشاء این خطر می تواند صرف بیهوشی در یک فرد چاق و یا عوارض جراحی انجام شده که بعلت ابهام در علائم بخوبی تشخیص داده نشده است باشد. از لحاظ آماری ریسک مرگ و میر در اعمال مربوط به کوچک کردن صرف معده تقریبا یکسان و کمتر از یک در صد می باشد.امروزه با روش پلیسه زدن معده بدون بریدن و حذف قسمتی از معده اینکار قابل انجام است.
میزان تاثیر در کاهش وزن: از آنجا که بدنبال این عمل حجم معده بصورت یکسان در تمام طول آن کاهش می یابد؛ فرد در مصرف مایعات و جامدات بصورت یکسان محدودیت دارد. در ضمن احساس سیری و عدم میل به غذا که عمدتا بدنبال پر شدن تمامی فضای معده اتفاق می افتد، بدنبال این عمل نیز بعلت پری تمامی فضای معده توسط معده پلیسه شده بداخل؛ بصورت کاذب در فرد بصورت چشمگیر اتفاق می افتد. در عمل میزان تمایل بیمار به مصرف غذا به نسبت کاهش چشمگیر یافته و سرعت کاهش وزن بخصوص در شش ماه اول بعد عمل بسیار سریع خواهد بود. با گذشت زمان و رفع التهاب و ورم معده در محل عمل و همچنین کوچک شدن ابعاد معده پلیسه شده بعلت عدم استفاده از آن؛ حجم معده کمی بزرگتر شده و میزان آن به حد 100 میلیمتر مکعب می رسد. در این فاز که حدود یک سال از عمل اتفاق می افتد سرعت کاهش وزن بیمار بسیار ملایم می شود.
در آمار ارائه شده توسط مولف به روی80 بیمار کاهش وزن بیماران طی حدود سه سال بررسی شده است و در تمامی بیماران اوج کاهش وزن بیماران طی شش ماه اول بعد عمل و به میزان 53% اضافه وزن می باشد. ادامه کاهش وزن در این بیماران تا دو سال بعد از عمل با سیری بسیار آرام ادامه می یابدو بعد از دو سال این میزان به 60% می رسد. بدنبال آن تقریبا کاهش وزنی اتفاق نمی افتد و فرد در وزن مورد نظر ثابت باقی می ماند. نکته مهم در این تکنیک پاسخ سریعتر به کاهش وزن و سرعت بالاتر در کاهش وزن است اگر چه میزان کاهش وزن در کل تفاوت چندانی با روش های دیگر ندارد.
عمل مجدد: از آنجا که در این عمل از هیچگونه جسم خارجی استفاده نشده است و هیچ آناستوموز ویا برشی به روی معده ایجاد نشده است لذا ریسک بروز هر گونه اتفاقی که نیاز به عمل اورژانس را بطلبد در این روش به حداقل می رسد.
البته در محل سوتور ها به روی معده از لحاظ تئوریک ممکن است با اعمال فشار غیر عادی در فضای داخل معده عمدتا بدنبال مصرف غیر عادی و زیاد حجم غذا ویا استفراغ های با فشار بالا در دوران کوتاه یک هفته ای بعد عمل ارتشاح محتویات معده به فضای شکمی اتفاق بیافتد و یا حتی موجب پاره شدن معده در محل یکی از بخیه ها شود. از آنجا که این احتمال در همان یک هفته ابتدای بعد عمل ممکن است رخ دهد مراقبت دقیق از بیمار و رعایت تمامی جوانب احتیاط نظیر پرهیز از مصرف غذاهای حجیم و جامدات و استفاده از دارو های ضد استفراغ حایز اهمیت می باشد. در 80 بیمار مورد بررسی به این روش در دو مورد این اتفاق افتاد که در یک مورد بلافاصله با مطالعه رادیولوژیک با ماده حاجب وجود ارتشاح شناسایی شده و با عمل مجدد لاپاروسکوپیک ترمیم مجدد انجام شد. در بیمار دوم اینکار بروش باز انجام گرفت. تشخیص سریع ارتشاح و ترمیم محل آن با بخیه مجدد می تواند با کمترین ریسک برای بیمار مانع بروز عوارض مهم ترشود. در این قبیل موارد نیازی به باز کردن دوخت ودوز های روی معده نیست و عملا فقط محل ارتشاح ترمیم می شود. از جمله محاسن این روش عدم وجود ریسک بروز حوادث مربوط به عمل در آینده دراز مدت می باشد. لذا بیمار با آرامش روحی تمام در دراز مدت احساس وابستگی و خطر پذیری را در زندگی نخواهد داشت. پزشک نیز از عدم وجود ریسک در بیمارانش بخصوص بروز حوادث اورژانس نظیر مواردی که در عمل باندینگ دیده می شود؛ آرامش روحی بیشتری خواهد داشت. 

نوشتن دیدگاه

تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید